Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring voor deelname aan zeilreizen

Organisatie: 7knots.be
Schipper: Stefaan Pauwels

Belangrijk: Het invullen en ondertekenen van deze gezondheidsverklaring is verplicht voor deelname aan de zeilreis. Deze verklaring helpt ons om de veiligheid en het welzijn van alle deelnemers aan boord te waarborgen. Alle verstrekte informatie wordt vertrouwelijk behandeld.

---

Persoonlijke gegevens

• Naam deelnemer:
• Geboortedatum:
• Adres:
• Telefoonnummer:
• E-mailadres:
• Noodnummer contactpersoon:

---

Gezondheidsinformatie

1. Algemene gezondheid
   Heeft u op dit moment gezondheidsproblemen of aandoeningen die van invloed kunnen zijn op uw deelname aan de reis? (bijv. hartaandoeningen, diabetes, epilepsie, hoge bloeddruk, etc.)
   
   • Ja / Nee
     Indien ja, geef een korte toelichting:

2. Gebruik van medicatie
   Gebruikt u op dit moment medicijnen die u aan boord nodig heeft of die belangrijk zijn om te vermelden?
   
   • Ja / Nee
     Indien ja, vermeld de naam van de medicatie, dosering en gebruik:

3. Allergieën
   Heeft u allergieën (bijv. voedsel, medicijnen, insectenbeten, etc.)?
   
   • Ja / Nee
     Indien ja, geef een korte toelichting:

4. Beperking of bijzondere behoeften
   Heeft u fysieke beperkingen of andere bijzondere behoeften waar we rekening mee moeten houden?
   
   • Ja / Nee
     Indien ja, geef een korte toelichting:

5. Zwemvaardigheid
   Kunt u zwemmen?
   
   • Ja / Nee

---

Verklaring deelnemer

Ik, ondergetekende, verklaar dat:

• Alle hierboven verstrekte informatie naar waarheid is ingevuld.
• Ik de organisatie 7knots.be en Schipper Stefaan Pauwels op de hoogte heb gebracht van mijn gezondheidstoestand en eventuele risico’s die mijn deelname aan de zeilreis zouden kunnen beïnvloeden.
• Ik begrijp dat deelname aan deze zeilreis fysieke inspanning kan vereisen en bepaalde risico’s met zich meebrengt.
• Ik de verantwoordelijkheid draag voor mijn eigen gezondheid en welzijn tijdens de reis.
• Ik de organisatie vrijwaar van aansprakelijkheid voor medische problemen die voortvloeien uit het achterhouden van belangrijke gezondheidsinformatie.

---

Handtekening deelnemer

Naam:
Datum:
Handtekening:

---

Opmerking: Bij twijfel over uw gezondheidstoestand raden wij u aan vooraf een arts te raadplegen en dit formulier door uw arts te laten controleren of ondertekenen.